《云南省医保基金和医药企业直接结算实施方案》政策解读

2025年9月4日，省医保局印发《云南省医保基金和医药企业直接结算实施方案》（云医保〔2025〕34号，以下简称《实施方案》），现就《实施方案》出台背景、总体思路、主要内容等解读如下：一、背景和意义目前医药产品款结算主要是企业把医药产品供应到医院，医院验收合格后付款给药企，一般来说付款周期为30天左右，但实际存在因医院资金周转紧、付款流程走得慢等，导致“拖款”，甚至企业可能要等几个月以上才能拿到回款，由此对企业生产经营造成影响，也一定程度上推高了流通成本，最终反映在患者使用医药产品价格上。为推动解决“拖款”问题，近年来，云南省结合集中带量采购和国家药品谈判工作的开展，在部分州（市）探索开展医保基金和医药企业直接结算，从降低医药产品流通费用、引导企业积极参与集采和药品谈判、保证医药产品供应保障等方面，取得了积极成效。2024年12月，国家医疗保障局在全国医疗保障工作会议上明确，要积极推进医保与医药企业直接结算。为贯彻落实国家工作部署，经总结我省试点做法，通过广泛调研、借鉴经验、合法性审核等程序，出台了《实施方案》。二、《实施方案》的主要内容《实施方案》分为总体目标、结算范围、结算原则、结算流程、账务处理以及工作要求六个部分，主要达到4个方面目的：（一）统一结算模式。考虑到直接结算工作操作性较强，《实施方案》明确全省采用统一的直接结算模式推进，即省本级医保经办机构负责昆明地区省级定点医疗机构直接结算；州（市）级医保经办机构负责本统筹地区内的定点医疗机构直接结算，并与县（市、区）医保经办机构进行清算。（二）稳步推进实施。考虑到直接结算工作涉及面广，工作要求高，在工作推进过程中需要不断总结经验，完善政策和工作机制，《实施方案》明确：从实施单位范围上，由各级医保部门先抽选部分定点公立医疗机构实行，待条件成熟后逐步扩大到所有定点医疗机构；从品种覆盖范围上，到2025年底，基本实现国家组织集采产品、国谈药直接结算，到2026年底，全面实现集采产品和国谈药直接结算，实现既有效缓解医院结算医药产品货款周期长的问题，又引导医药企业积极参与集采和医保谈判，促进医药产品价格更加合理。（三）坚持因地制宜。考虑到全省各统筹区基金运行情况不同，由各统筹区根据实际，确定直接结算从医保基金中支付，不限定具体险种，最大限度保障直接结算。（四）强化信息运用。开发设置全省统一的直接结算运用模块，打通招采子系统采购交易数据与医保系统结算数据通道，实现业财一体化管理，数据由系统直接生成和提取，从采购-对账-结算-支付资金-清算，实现全过程信息化，定点医疗机构、医药企业以及医保经办机构全部在系统中操作，减轻人工处理工作量，提高工作效率。关联链接：云南省医疗保障局关于印发《云南省医保基金和医药企业直接结算实施方案》的通知

《关于规范中医骨伤类和中医特殊疗法类医疗服务项目价格及医保支付政策的通知》 政策解读

2025年9月5日，省医保局、省卫生健康委印发了《关于规范中医骨伤类和中医特殊疗法类医疗服务项目价格及医保支付政策的通知》（以下简称《通知》），为便于大众知晓，现就《通知》内容解读如下：一、为什么要出台通知？为贯彻落实国家医保局等8部门《深化医疗服务价格改革试点方案》（医保发〔2021〕41号）要求，构建内涵边界清晰、适应临床诊疗、便于评价监管的医疗服务价格项目体系，有效解决各省医疗服务价格项目“同名不同项、同项不同价”等结构性矛盾比较突出的问题。2024年10月，国家医保局印发《中医骨伤类医疗服务价格项目立项指南（试行）》和《中医特殊疗法类医疗服务价格项目立项指南（试行）》（以下简称立项指南），为各地整合中医骨伤和中医特殊疗法类医疗服务价格项目提供了指引。在此背景下，省医保局牵头结合我省实际，经过深入调查研究、广泛征求各方意见，将我省现行医疗服务价格项目与立项指南项目进行映射对接。按照平移原则，重新制定并公布价格标准，同步配套医保支付政策，最终印发了《通知》。二、通知对项目做了哪些规范？（一）统一项目编码名称。《通知》整合现有医疗服务价格项目，使用全国统一的项目编码、名称，确保医疗服务收费统一、规范。（二）统一计价规则。明确以“每关节”“每处骨折”“次”为计价单位，这里的“每关节”指单个大关节（肩、肘、腕、髋、膝、踝）、颈椎、胸椎、腰椎、单侧手掌部关节、单侧足部关节、单侧颞颌关节、单侧肩锁关节、胸锁关节，让患者能够更清晰地了解每个项目的收费情况。（三）统一价格项目内涵。《通知》严格对照立项指南，对价格项目的服务产出、价格构成、加收项、扩展项等内容进行了全面规范，使价格项目更加统一、清晰、准确，为医疗服务价格的合理评估和监管提供了有力依据。三、价格是怎么形成的？按照价格决策程序，在保持价格水平总体平稳的前提下拟定具体价格：（一）在立项指南映射关系的基础上，将立项指南项目与我省现行价格项目进行逐一比对，将映射关系本地化。对映射关系进行了充分讨论研究及必要的调整优化，确保其合理性和可行性。（二）在完成映射关系梳理和意见整理的基础上，坚持费用总量平衡的原则，分类形成项目价格：一对一映射的项目，如“小夹板固定术”“中医烙法”直接平移现行价格；一对多映射的项目，如“手法整复术（关节脱位）”“手法松解术”采用量价加权方法测算价格。同时，我省充分对比了其他省份的价格水平，兼顾同类项目的比价关系，确保价格体系的合理性和协调性。（三）通过价格调查、专家论证、风险评估、集体审议、报告国家医保局等程序，广泛征求意见，充分论证评估，不断完善价格方案，确保价格制定的科学性和规范性。四、《通知》主要内容是什么？（一）项目整合与终止。按照国家医保局印发的立项指南，对中医骨伤和中医特殊疗法类医疗服务价格项目进行整合规范，制定省级基准价（即昆明地区省级公立医疗机构最高限价）。同步终止原有《云南省医疗服务价格项目汇编（2024版）》等文件中“先天性髋关节脱位手法复位石膏固定术”等34项医疗服务价格项目。（二）分级定价机制。昆明地区省级公立医疗机构需严格按照整合规范后的项目和省级基准价提供服务并收费，各州（市）需在不超过省级基准价的前提下，结合医保基金运行情况制定本辖区公立医疗机构最高限价标准。（三）医保报销政策。对于整合规范后的项目明确医保支付类别，甲类、乙类纳入基本医疗保险（生育保险）支付范围，低于医保支付标准时按实际收费价格支付。五、《通知》什么时间执行？《通知》自2025年11月1日零时起执行。关联链接：云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会关于规范中医骨伤类和中医特殊疗法类医疗服务项目价格及医保支付政策的通知

《关于建立常态化巡回医疗制度的通知》政策解读

　　为贯彻落实党的二十届三中全会和中央经济工作会议精神，以基层为重点，围绕“基层、基础、基本”，着力推动建立多层次、广覆盖的巡回医疗制度，实现常态化巡回医疗在资源薄弱县全覆盖，我委会同有关部门在调查研究、广泛征求意见的基础上，研究制定了《关于建立常态化巡回医疗制度的通知》(以下简称《通知》)。　　一、制定背景　　从2011年起，我委每年组织部分委属(管)医院以中西部医疗服务能力薄弱地区为重点开展巡回医疗。13年来，累计派出199支国家巡回医疗队、1300余名医务人员。2024年，进一步部署推动城市医疗资源下沉县级和基层，所有委属(管)医院和国家医学中心、国家区域医疗中心均参与中西部巡回医疗，省级巡回医疗覆盖超1000个县，受到当地群众的热烈欢迎。为实现巡回医疗工作制度化、常态化、长效化，持续巩固拓展健康扶贫成果同乡村振兴有效衔接，使人民群众就近就便享有优质医疗卫生服务，我委会同国家中医药局、国家疾控局出台了《通知》。　　二、文件内容　　《通知》共分为五个部分：　　(一)组建多层次巡回医疗队伍。国家巡回医疗由委属(管)医院、局直(属)管医院和“双中心”选派中高级职称专家为主组建医疗队;省内巡回医疗要求所有三级公立医院(含国家区域医疗中心建设项目医院)参与，省市县分别组织本级医院，赴县乡村开展服务，并鼓励社会办医参与。　　(二)实现广覆盖巡回医疗范围。国家巡回医疗重点关注中西部医疗服务能力薄弱县、国家乡村振兴重点帮扶县、少数民族聚居县、边境地区和革命老区;省内巡回医疗需统筹规划，实现对省域内薄弱县的全覆盖;京津沪等地要结合区域协同和对口支援，将服务延伸至相关省份及远郊地区。　　(三)丰富多层次巡回医疗内容。不仅限于诊疗，还包括健康宣教、医务人员培训、建立远程协作、提升急诊急救能力、支持薄弱专科发展等。同时突出中医特色服务推广。　　(四)建立固定化巡回医疗频次。国家巡回医疗每年1次，时间不少于3周;省内巡回医疗根据服务地点层级确定频次，县级每季度不少于1次、乡村级每月不少于1次。　　(五)加强组织保障。强化组织领导、落实支持保障和宣传引导，推动《通知》落地见效。　　三、抓好文件落实　　各地、各单位要按照《通知》要求结合实际抓好落实，实现常态化巡回医疗在资源薄弱县全覆盖。　　相关链接：关于建立常态化巡回医疗制度的通知