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一、制定背景和意义

2022年，《云南省医疗保障基金社会监督员管理办法（试行）》（云医保〔2022〕83号）印发。2024年，《国家医疗保障局关于加强医疗保障基金社会监督员管理工作的指导意见》（医保发〔2024〕24号）印发。为强化社会监督作用，更好动员社会各界参与医疗保障基金社会监督，切实维护医保基金安全，结合近两年开展社会监督员的工作实际，决定按照国家医保局最新要求，对《云南省医疗保障基金社会监督员管理办法（试行）》进行修订完善。

核心目的：规范社会监督员选任、履职及管理机制，强化社会监督效能，构建“全民参与、共建共享”的医保基金监管新格局，切实维护医保基金安全。

二、社会监督员是什么？

由医保部门通过公开选聘、特邀聘任、个人自荐、单位推荐等方式确定，自愿参与医保基金监管的社会各界人士，涵盖人大代表、政协委员、媒体代表、定点医药机构代表、专家学者、参保群众等。

三、社会监督员通过什么方式选任？

社会监督员按照自愿原则，通过公开选聘、特邀聘任、个人自荐、单位推荐等方式确定。

四、社会监督员应当具备什么条件？

社会监督员应当为中华人民共和国公民，拥护党的路线、方针、政策，践行社会主义核心价值观。坚持原则，公道正派，遵纪守法，保守秘密；关心、支持医疗保障事业，熟悉相关领域法律法规。有较强社会责任感，坚守为民情怀，善于联系群众，能够履行监督员职责。具备与履行职责相适应的健康状况、综合素质和能力，具备专业技能，原则上要求大学专科及以上学历，聘任时年龄一般不超过65岁。品行良好，无受刑事处罚和其他不良记录。

五、社会监督员应当做什么？

（一）社会监督员应当学习了解医保基金监管相关法律法规、政策文件和医疗保障知识。

（二）对全省医保定点医药机构及参保人员使用医保基金情况进行监督，发现并及时反馈医保基金使用违法违规行为线索。

（三）对全省医疗保障部门及其工作人员依法依规履职等情况进行监督，提出完善医保政策、优化医保管理、强化基金监管等建议。

（四）根据医疗保障部门的工作安排，积极参加宣传、培训、研讨、监督检查、飞行检查等活动。

（五）关注民声舆情，反映社会各方对医保基金监管工作的意见、建议，主动参与网络和媒体互动，弘扬正能量。

六、社会监督员的监督范围是什么？

对定点医药机构及其工作人员的监督，对参保人员的监督、对医疗保障行政部门、经办机构及其工作人员的监督，对其他违反医保政策法规、欺诈骗保等行为的监督。

七、社会监督员有证吗？可以领取报酬吗？

社会监督员一经聘用，由医疗保障部门颁发聘书，建立完善选任名单公示制度，选任名单以适当方式向社会公开。聘期由市级以上医疗保障部门根据工作需要合理确定，期满后根据情况续聘或另聘。聘期内义务参与医疗保障基金监督工作，不领取报酬。

八、对社会监督员有什么约束吗？

（一）社会监督员应当在本办法规定的职责范围内开展工作，自觉维护医保部门的形象，并严格遵守相关法律法规规定。

（二）社会监督员不得以监督员身份从事与医疗保障基金监督无关的活动，不得借社会监督员身份为个人或亲友谋取不正当利益，不得在监督工作中接受或索取财物。

（三）保守工作秘密，不得泄露监督工作中涉及的国家秘密、商业秘密、个人隐私，不得泄露或对外传播参与监督活动的过程性信息、案件信息和未经确定的政策信息。

（四）履行监督职责时，与被监督对象之间存在利害关系，可能影响监督公正实施的，应当回避，不得利用社会监督员身份借机宣泄私愤、打击报复。

（五）遵守其他公序良俗和纪律规定，在监督过程中违反国家法律法规规定的，按照有关规定处理。

关联链接：云南省医疗保障局关于印发《云南省医疗保障基金社会监督员管理办法》的通知

发布站点：云南省医保局

原文链接：https://ylbz.yn.gov.cn/index.php?c=show&id=5371

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