近日，云南省医疗保障局会同省发展改革委、省卫生健康委印发了《医保支持基层医疗卫生服务发展的若干措施》（以下简称《若干措施》）。现对有关内容解读如下。

一、《若干措施》出台的背景

云南省山区、半山区面积广，优化城乡医疗资源布局、夯实基层医疗卫生服务基础是推动全省医疗卫生高质量发展的重要任务。为全面贯彻落实国家决策部署，立足我省实际，省医保局联合省发展改革委、省卫生健康委统筹基金承受能力、群众就医需求、基层发展诉求，细化形成本地化政策举措，制定出台《若干措施》。文件旨在充分发挥医保支付调节作用，推动优质医疗资源下沉，补齐基层医疗卫生发展短板，加快构建有序有效的分级诊疗体系。

二、《若干措施》的总体考虑

《若干措施》紧扣实施医疗卫生强基工程，坚持强基层、固基础、保基本导向，统筹运用医保基金、支付方式、医疗服务价格、待遇保障、药品供应、经办服务等政策工具。立足我省发展实际，《若干措施》在国家政策基础上细化形成14个方面共45条具体举措，聚焦紧密型县域医共体建设、DRG/DIP支付方式改革、县乡村用药衔接、村卫生室资金保障、长期护理服务下沉等任务，加强基层医疗卫生服务发展。围绕基金流向基层、能力建在基层、待遇倾斜基层、服务延伸基层、保障落实基层五大方向，推动医保政策资源持续向乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室倾斜。

三、《若干措施》在支持基层医疗卫生机构平稳运行和提升基层医疗卫生机构服务能力方面的具体举措

（一）优化基金分配机制，稳定基层发展预期。一是健全区域总额预算管理。规范基金收支预算编制，严控赤字预算，完善总额测算指标体系，引入基层导向权重，年度新增医保基金适当向基层倾斜，稳定基层机构发展预期。二是深化紧密型县域医共体总额付费。严格落实“以收定支、收支平衡、结余留用、合理超支分担”，合理核定医共体总额，覆盖门诊、住院、本地及异地就医费用。明确医共体合规结余不计入次年总额调减因素，结余资金加大向乡镇卫生院、村卫生室倾斜力度。建立绩效评价体系，将县域就诊占比、基层基金支出占比等核心指标与基金分配、结余留用直接挂钩。三是拓宽基层医保定点范围。推动符合条件的基层医疗机构纳入医保定点，实行定点结果互认，无需重复申请、重复签约；落实医疗救助定点乡镇全覆盖，支持村卫生室开展医疗救助一站式结算。

（二）完善医疗服务价格政策，拓展基层服务供给。鼓励基层医疗机构运用上门服务费、安宁疗护、家庭病床、互联网复诊、中医康复等价格项目开展多元化服务。上门服务费由医疗机构自主定价并向县级部门备案。优化一般诊疗费政策，合理体现基层劳务价值。实行医疗机构三级分类定价，换药、采血、中医外治、检验影像等无显著技术差异的项目不设机构等级限价，减轻基层竞争压力。常态化开展价格动态调整，持续优化基层价格结构。

（三）推进适配基层的支付方式改革。一方面探索门诊多元支付模式，鼓励推行门诊按人头付费与慢病管理相结合，联动家庭医生签约政策，引导基层强化慢病健康管理。另一方面持续深化住院支付改革，全省统一DRG分组，文山州、昭通市协同完善DIP方案；统一全省基层病组，统筹区内不同医疗机构同病同付。深入推进中医优势病种按病种付费试点工作，加大基层中医药政策倾斜。建立医保数据常态化推送机制，帮助基层定点医疗卫生机构及时了解基金运行、支付方式改革、医保医疗服务利用等情况。

（四）强化资金周转保障，缓解基层运营压力。创新建立村卫生室药品资金预拨机制，压缩结算时限，基层医疗机构对账申报后20个工作日内完成结算，推行“旬拨付”。鼓励各地降低质量保证金比例，优化线上对账、按季清算模式。同时强化智能监控、飞行检查，严厉打击基层各类医保违规行为，守住基金安全底线。

（五）健全药品供应保障体系，打通县乡村用药链条。建立县、乡、村用药衔接机制，医共体内牵头医院与基层机构用药目录统一，一体化管理村卫生室用药目录与乡镇卫生院打通。推进医共体中心药房建设，实现处方流转、用药精准匹配。持续扩大集采药品进基层覆盖面，支持医共体统一报量、统一采购。加快建设医保药品云平台，完善药品配送监测，保障基层慢病、老年、儿童群体用药需求。

（六）推动长期护理保险服务下沉基层。结合全省长护险制度推进工作，统筹盘活基层医疗资源，支持乡镇卫生院纳入长护险定点。允许定点乡镇卫生院将一体化管理村卫生室打造为居家社区护理延伸网点。发挥家庭医生作用，探索由签约家庭医生开展失能等级评估，构建覆盖城乡的基层长期护理服务网络。

四、《若干措施》在引导患者基层就医方面的具体举措

（一）落实差异化医保待遇，拉大各级医疗机构报销梯度。门诊方面，职工医保一级及以下医疗机构普通门诊政策范围内报销比例达到60%；居民医保二级以下基层机构门诊统筹报销比例不低于50%。强化高血压、糖尿病“两病”保障，集采药品报销比例提高至90%左右，逐步扩大门诊慢特病病种范围。基层可为慢病患者开具最长12周长期处方，长期处方不纳入次均费用考核。住院方面，完善差别化报销政策，合理设置基层起付标准。落实双向转诊起付线连续累计政策，基层规范上转患者只需补足起付线差额；上级医院下转基层医院的，不再重复收取起付线。针对重点外流病种制定县域一体化诊疗与转诊路径，提升诊疗连续性。

（二）完善家庭医生签约服务政策。鼓励统筹医保基金与基本公卫资金协同支撑签约服务。明确家庭医生签约服务费医保基金每人每年承担12元，个人账户可支付个人承担部分。规范基本服务包与个性化服务包管理，基本服务包按规定纳入医保支付；个性化服务包实行备案管理，符合政策条件项目依规报销，支持基层拓展健康管理服务。

（三）持续提升基层医保便民服务水平。推动医保经办服务下沉基层，开展参保登记、异地就医备案等事项帮办代办。全面推进基层医疗机构省内、跨省异地就医直接结算。推广医保移动支付、刷脸付、一码付，优化“村村通”终端功能。推广医保经办“智能办”，依托线上渠道提供24小时政策咨询，持续加强基层医务人员医保业务培训。

五、《若干措施》在完善紧密型县域医共体总额付费政策方面的具体举措

紧密型县域医共体是优化县域医疗资源配置、推动分级诊疗的重要载体。《若干措施》结合我省医共体建设实际，进一步细化总额付费配套规则：一是严格准入管理，只有经卫生健康部门认定达到紧密型标准的医共体，方可实行总额付费管理，执行按月预拨、年终清算、绩效评价。有条件地区可探索公共卫生相关经费打包交由医共体统筹使用。二是科学动态调整总额指标。总额覆盖县域内门诊、住院、异地就医费用及家庭医生签约服务费。因政策调整等合理因素造成支出波动的，结合机构等级、有效服务量按程序调整总额。三是规范结余分配与超支分担。医共体结余资金自主制定使用方案，重点向乡镇卫生院、村卫生室倾斜，用于绩效分配、人才培养、专科建设；超支结合绩效考评结果实行分段分担。四是推动转诊机制实体化。要求医共体建设实体化转诊会诊中心，建立院外会诊制度，打通市级转诊平台，畅通上下转诊渠道。五是强化评价结果刚性运用。将县域内住院人次占比、基层基金支出占比、慢病住院率等核心指标纳入考评，结果与经费补助、结余留用、保证金返还、下一年总额额度挂钩，推动医共体主动引导患者基层就诊。

关联链接：云南省医疗保障局 云南省发展和改革委员会 云南省卫生健康委员会关于印发《医保支持基层医疗卫生服务发展的若干措施》的通知